sábado, 31 de julio de 2010

INTERVENCION EN CRISIS

                                                   DESARROLLO HUMANO IV




PROGRAMA DE ENFERMERIA

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA







Docente: MARGARITA PACHECO PEREZ

PSICOLOGA

ESP PSICOLOGIA CLINICA

                                                                        GUIA 1



INTERVENCION EN CRISIS



"Cada generación, sin duda, se cree predestinada para rehacer el mundo. La mía sabe, sin embargo, que no lo rehará. Pero quizá su tarea es mayor consiste en impedir que el mundo se deshaga. Heredera de una historia corrompida en la que se mezclan las revoluciones decadentes, las técnicas que se han hecho demenciales, los dioses muertos y las ideologías extenuadas, en las que poderes mediocres pueden hoy destruir todo (...)



Ante un mundo amenazado por la desintegración, en el que nuestros grandes inquisidores nos ponen frente al peligro de establecer para siempre el reino de la muerte, mi generación sabe que debería, en una especie de carrera alocada contra este panorama, restaurar entre las naciones una paz que no sea la de la servidumbre, reconciliar de nuevo el trabajo con la cultura y volver a hacer con todos los hombres una nueva arca de la alianza"



ALBERT CAMUS
Discurso del 10/12/1957, al recibir el Premio Nobel.




¿Qué entender por "crisis" y por "intervención"?


La expresión "intervención en crisis" se ha vuelto muy común, siendo utilizada por múltiples y muy variadas corrientes "Psi", a veces incluso claramente antagónicas entre sí a nivel teórico/metodológico. Valdría la pena por ello detenernos a pensar un poco esa denominación, desmenuzando sus múltiples acepciones y sentidos, empezando por el análisis de los niveles etimológicos en juego.

Comencemos por la noción de crisis. A nivel más popular comentar que alguien está en crisis supone, casi como sinónimo, decir que está muy mal, en una situación vital muy difícil, de consecuencias insospechadas, a menudo catastróficas en un futuro inmediato. Sin embargo, la crisis está indisolublemente unida a la vida ya que no hay posibilidad de vida sin crisis, la que nos acompaña potencialmente durante toda nuestra existencia, teniendo sus picos más álgidos, en múltiples momentos del ciclo vital humano, desde el mismo nacimiento hasta la senectud y la muerte. Así se suelen describir grandes crisis de dicho ciclo vital humano, por todos conocidas y reconocidas, empezando por el llamado "trauma de nacimiento", siguiendo con la lactancia, la dentición, el destete, la locomoción, la primera edad de la rebeldía (el primer "No"), la entrada a la vida escolar, la socialización, (con la separación del ámbito familiar y de la relación más "simbiótica" con la madre), las diferentes crisis escolares, las de la pubertad/adolescencia, la de la elección profesional, de elección de pareja, la de la adultez, la crisis de la maternidad (embarazo, parto, puerperio) y paternidad, las diferentes crisis familiares ante la asunción de las funciones parentales, la crisis de la segunda edad, menopausia/andropausia, (habiendo sido a menudo leída la situación de la mujer en esa etapa tan sólo en el registro endocrinológico y no, fundamentalmente, como profundas crisis psicológicas ante la llamada "edad crítica"), la correspondiente a la tercera edad, envejecimiento y confrontación con la muerte, sin dejar de hablar de situaciones no menos frecuentes a lo largo de la vida como crisis ante momentos de transición, viajes, internamientos, situaciones de cambio, depresiones, etcétera.


La lista parece larga y sin embargo no he hecho más que nombrar unas pocas de las tantas crisis vitales que caracterizan psicológicamente la existencia humana. Porque, como bien se sabe, el término "crisis", en su etimología proviene del latín crisis y éste del griego Krisis que significa originalmente, decisión, derivado de "separar", "decidir", "juzgar". Por ello el sentido de la palabra crisis tiene que ver etimológicamente con un momento de decisión en un asunto de importancia. Sólo mucho después fue incorporando otra acepción, más médica, como "mutación grave que sobreviene en una enfermedad para mejoría o empeoramiento" . Así, en la lengua castellana, la acepción de crisis como "juicio", "decisión", etcétera, se halla presente en la edición del Diccionario de la Real Academia llamada de Autoridades, desde 1729. La acepción médica antes referida apenas se incorporó en la edición de 1783 de ese famoso Diccionario, habiendo sido utilizada ya en francés y en inglés desde principios del siglo XVII.

No deja de ser interesante pensar entonces que crisis sería cualquier momento de decisión significativa en nuestra vida. ¿Pero acaso la vida humana no está marcada justamente por permanentes decisiones que cambian drásticamente, o pueden cambiar, el curso de nuestra vida? En ese sentido no sería abusivo convertir casi en sinónimo la noción de "crisis" con la de "vida humana".

Si pensamos asimismo en los múltiples derivados etimológicos de la palabra "crisis" veremos nuevos niveles significativos para nuestras reflexiones. Uno de ellos es el de crítico (tomado del latín criticus, el que juzga) y sus derivaciones crítica, criticismo, etcétera. Otros no menos importantes son, por ejemplo, los de criterio, elección (etimológicamente "separar escogiendo").

En función, pues, de estos derivados etimológicos se podría decir que uno de las situaciones ejemplares de la palabra crisis, casi paradigmática, podría verse durante el proceso de elección de carrera de un joven. Se trata de un momento habitualmente tan traumático como difícil, en donde se debe aplicar un juicio, una crítica, hacer una "elección", vale decir, "escoger separando", o "separar escogiendo", abandonando para siempre la posibilidad futura de lo "no escogido", y este punto de renuncia narcisística es justamente lo que hace tan ardua toda elección vocacional y de algún modo toda crisis, entendida como momento de decisión

Otra de las tantas acepciones de la palabra "crisis", que nos interesa especialmente no descuidar para nuestra temática presente, es la concerniente a las llamadas "crisis sociales", que en la literatura sociológica se ha relacionado, muy frecuentemente, con el fenómeno de desintegración del sistema de valores, y por ello con el concepto de anomia. Las crisis, desde muchas perspectivas sociológicas y psicosociológicas, suelen ser entendidas como situaciones graves de la vida social, en donde el curso de los acontecimientos ha llegado a un punto donde el cambio es inminente. En la medida que ese cambio, leído desde un supuesto "bienestar humano", puede llegar a ser favorable o desfavorable, para el individuo, el grupo o la comunidad, no se puede afirmar que las crisis sean siempre disfuncionales, por definición, dependiendo de sus resultantes y efectos. No en vano entonces, como ejemplo, E.Durkheim hablaba de "crisis afortunadas", en su clásico estudio sobre el suicidio.

Si entramos ahora a caracterizar las crisis, para poder arribar a nuestro tema, las "intervenciones en crisis", veremos que son tan múltiples como variadas en su etiología. Porque la crisis podría entenderse entonces, de modo muy general, como la repercusión psicológica de complejas situaciones vitales, la forma en que éstas son vividas por la persona, a partir de múltiples y muy variados factores histórico-coyunturales: su inscripción económico-social, familiar, su propia historicidad, sus vicisitudes como sujeto psíquico (fundamentalmente inconscientes), etcétera.

Separemos entonces crisis "naturales" del ciclo vital, intrínsecas a éste e inevitables en su emergencia, de crisis totalmente contingentes, provenientes del mundo externo, a menudo en forma de catástrofes, provocando situaciones traumáticas. A su vez éstas pueden subdividirse, de modo significativo, en situaciones catastróficas naturales (sismos, inundaciones, erupciones volcánicas, trombas y huracanes, desastres ecológicos, etcétera), y en situaciones catastróficas sociales (guerra, guerra civil, represión y terrorismo de Estado, pobreza extrema, violencia, delincuencia organizada, migraciones, exilios, etcétera). Tendremos luego que regresar a discutir esta importante subdivisión, en sus efectos sobre las intervenciones en crisis.

Si bien la noción de "crisis" no constituye un concepto psicoanalítico, tiene su claro correlato dentro del cuerpo teórico del Psicoanálisis, en el concepto medular de conflicto. Para el psicoanálisis freudiano no podría existir la vida, ni constituirse el psiquismo humano, sin la presencia del conflicto, tal como lo hemos visto anteriormente en relación a la noción de "crisis". Por ello este concepto resulta estructurante de todo el Psicoanálisis, siendo uno de los puntos centrales de la metapsicología freudiana, en términos del llamado "punto de vista dinámico", que supone que todos los fenómenos psíquicos son resultantes del conflicto a partir de la presencia y composición de fuerzas pulsionales y deseantes, o de las confrontaciones entre instancias, dentro del aparato psíquico y en sus vinculaciones con el mundo exterior, debiéndose siempre articular complejamente al punto de vista dinámico los puntos de vista tópico y económico.

Entonces todo lo antedicho sobre la crisis puede perfectamente aplicarse al concepto de conflicto, ya que el psiquismo debe siempre resolver situaciones antagónicas. No existe crisis que no presuponga la presencia del conflicto, ni conflicto que no se dé en una crisis. El supuesto equilibrio psíquico, o la tan discutible "normalidad", no serían entonces la ausencia de conflictos (o de crisis) sino los intentos de encontrarles soluciones más o menos adecuadas. Tal vez la única diferencia que podríamos marcar entre "crisis" y "conflicto" tendría que ver con el registro de lo "agudo" y lo "crónico". Cuando pensamos en la noción de "crisis" siempre está en juego la idea de un conflicto agudo, de un momento álgido de resolución, de toma de decisión. Existen sin embargo conflictos crónicos, para los que podría llegar a aplicárseles la idea de una crisis crónica, pero para nuestro tema constituiría un forzamiento ya que cuando pensamos en intervenciones en crisis, siempre está en juego la idea de urgencia, de un fenómeno agudo, de un conflicto que se ha incrementado en su intensidad hasta tornarse urgente su resolución, o por lo menos el poder abordarlo y encaminarlo de alguna forma, ya que la vida cotidiana del sujeto se ha vuelto insostenible.

Regresando a nuestras delimitaciones semánticas en torno a la noción de "crisis" y especialmente en relación a la especificidad de nuestro tema, la intervención psicoanalítica en crisis, nos tendremos que preguntar, si la misma puede ser generalizable de igual manera a todas las situaciones, o si habría que diferenciar con mucho mayor fineza las modalidades específicas requeridas en cada uno de estos niveles.

Basta recordar, junto con Freud, lo que resulta evidente y que hemos tenido ocasión de confirmar y vivir de modo tan grato y esperanzador en el sismo de 1985: la solidaridad humana y la respuesta espontánea de la sociedad civil ante la tragedia colectiva. Cito al maestro vienés: "Una de las pocas impresiones gozosas y reconfortantes que se pueden tener de la humanidad es la que ofrece cuando, frente a una catástrofe desatada por los elementos, olvida su rutina cultural, todas sus dificultades y enemistades internas, y se acuerda de la gran tarea común: conservarse contra el poder desigual de la naturaleza".

Si entramos ahora a pensar qué significa la noción de intervención, veremos que se halla asociada etimológicamente a venir entre (del latín, interventio), siendo muy equívoca en sus diferentes acepciones y connotaciones. Desde las más "positivas" (a nivel ético-valorativo) como sería la idea de ayuda, cooperación, apoyo, de interceder, mediar o interponerse en situaciones conflictivas, etcétera; pasando por la idea de la intervención como forma de control (interventor, auditor, etc.), hasta llegar al extremo de las acepciones más "negativas", intervencionismo, vinculadas a diversas formas de autoritarismo, intromisión, injerencia, coerción y/o represión gubernamental, estatal o aun internacional (por ejemplo, en las acepciones de "intervenir" los teléfonos o la correspondencia, o intervenir una nación poderosa en la política interna de otra, a nivel militar y/o económico, y/o cultural, etcétera).

Tal vez la metáfora más propicia para entender el concepto de "intervención" en el uso que nos interesa en este contexto, para el campo psicológico y sociológico, sea el de intervención como operación quirúrgica. Dicha metáfora médica cobra toda su validez, porque se trata de operar sobre un campo de la realidad previamente explorado, analizado, con la intención de incidir en él, de provocar ciertas modificaciones, no necesariamente previstas en sus efectos o sus alcances. Además, ninguna intervención/operación resulta totalmente indolora o inocua, ni deja de ser vivida como traumatizante, hecho que no debemos olvidar en ninguna de nuestras intervenciones en crisis.

Lo cierto que la noción de intervención se volvió recurrente en Francia a partir de la década de los setenta, especialmente en filas socioanalíticas, Lapassade, Lourau, Ardoino, entre otros, o sociopsicoanalíticas (como G.Mendel), refiriéndose todos ellos, fundamentalmente, a las formas de intervención institucional. No obstante su utilización psicosociológica o estrictamente psicológica siguió dándose por parte de autores muy diversos. Así M.Pagès, reconocido psicólogo y psicosociólogo, ya en un texto de 1970, analizaba las intervenciones distinguiendo en ellas tres fases: una toma de conciencia, una fase de diagnóstico y por último una fase de acción.(13)

Ardoino, por su parte, años después, desarrolló con mucho más detenimiento las metodologías y los procedimientos de la intervención socioanalítica, entendida por el autor fundamentalmente como investigación-acción. Recordemos muy sucintamente algunos de los elementos propuestos, porque nos serán de utilidad para entender los alcances de toda intervención psicoanalítica en crisis.

Los aspectos esenciales, para ese autor, serían los siguientes: a) La demanda de un cliente identificado (en nuestro caso, paciente o damnificado), se constituirá en acto fundador de una intervención, debiendo distinguirse claramente los conceptos de demanda y de encargo (es decir, quién demanda y quién encarga) b) Debe estipularse un contrato metodológico, vale decir, un conjunto de reglas prácticas que regirán las relaciones entre los intervinientes y los clientes c) Debe quedar muy clara la formas de indemnización de los gastos de los intervinientes. Como se sabe los socioanalistas prestan una atención muy especial a la relación con el dinero, uno de los analizadores esenciales que utilizan para su comprensión de la realidad institucional en las intervenciones que realizan (es decir, quién paga la contratación de los intervinientes) d) Ardoino propone también la redacción de un contrato jurídico entre las partes, el que será cuestionado periódicamente, aspecto que nos interesa menos para nuestros propósitos actuales.



¿Qué entender por "intervención en crisis"?


Es fácil observar que los investigadores franceses suelen estar bastante menos conectados con la literatura anglosajona, especialmente la estadounidense. Por ello, en su intento de pensar retrospectivamente la utilización de la noción de intervención, Ardoino no toma en cuenta otro uso de la misma, el término intervención en crisis, que parece surgir precisamente, en filas psiquiátricas, en los EE.UU.

De este modo, quien se tome el trabajo de revisar la extensísima bibliografía mencionada por K.A.Slaikeu en su libro Intervención en crisis, de 1984, comprobará que se escribieron en ese país centenares de libros y artículos sobre el tema durante las décadas de los setenta y ochenta (y seguramente también en la presente década), aunque desde 1965 la Family Service Association of America había publicado una de las primeras compilaciones sobre el tema, editada por H.J.Parad, titulada Crisis Intervention: Selected readings. Como es sabido, también, desde principios de la década de los sesenta, un famoso psiquiatra, G.Kaplan, se había centrado en las nociones de crisis y de intervención en crisis, efectuando diversas publicaciones sobre el tema hasta editar su libro más significativo en 1964: Principles of preventive psychiatry.

Por algún extraño motivo, sin embargo, Slaikeu no cita en sus antecedentes históricos sobre las intervenciones en crisis (14) a uno de los importantes pioneros estadounidenses en este universo temático. Me refiero a L.Bellak quien desde la dirección de la Trouble Shooting Clinic (parte del Psychiatric Departament del City Hospital, Elmhurst, Queens, Nueva York), trabajó sistemáticamente desde 1958 y hasta 1964 en lo que denominó psicoterapia de emergencia y psicoterapia breve. Ya desde 1946, este distinguido psiquiatra (más conocido aún por ser el coautor de una de las más difundidas técnicas proyectivas, a nivel internacional: el famoso C.A.T., Children’s Apperception Test, creado a partir del T.A.T de H.A.Murray en 1949), tuvo ocasión, por un hecho fortuito, de tener que innovar en ese tipo de terapias, quedando interesado en pensar e instrumentar formas de intervenciones breves para enfrentar situaciones de emergencia.

Bellak decidió en 1965, y junto con L.Small, documentar y transmitir su experiencia en el campo. Publicó una obra, ya clásica, que recibió el nombre de Emergency Psychoterapy and Brief Psychoterapy. A pesar de las décadas que han transcurrido, y no obstante que los términos "intervención" y "crisis" no son mencionados más que descriptivamente todavía, nos será de utilidad recordar esta obra, e incluso citarla. La misma marca comparativamente diferencias radicales, a criterio de los autores, entre el Psicoanálisis y la Psicoterapia de emergencia, que merecen ser reconsideradas. Igualmente interesantes resultan todavía las consideraciones sobre el mismo tema propuestas por L.R.Wolberg, en otra conocida obra pionera, publicada en el mismo año que la de Bellak/Small. Me refiero a su Short-Term Psychoterapy ( Psicoterapia breve). Nos dedicaremos a todo ello en un próximo apartado.

Retornemos ahora a la noción misma de intervención en crisis para terminar este recorrido etimológico, destinado a una mejor comprensión y delimitación de la temática del Congreso que hoy nos reúne para la reflexión y discusión creativas.

Uno de los desarrollos más interesantes sobre el tema es el que realiza el autor antes citado, K.A.Slaikeu, proponiendo un "modelo amplio" de la intervención en crisis. Parte claramente del concepto de crisis, tomado ya como modelo para pensar las formas de intervención, sus modalidades, sus agentes, los servicios de rescate y de ayuda en crisis, los modelos técnicos empleados, los diferentes niveles de entrenamiento requeridos para cada uno de ellos, etcétera. Diferencia lo que denonima intervenciones de primer orden, es decir, la primera ayuda psicológica que se puede brindar a la persona en crisis, de las intervenciones de segundo orden, vale decir, las terapias en crisis. No estamos muy lejos, por cierto, de los aportes de Caplan quien describía en 1964 tres grandes etapas en el desarrollo de una crisis: la fase de impacto, la de tensión y la de resolución (15). Las intervenciones de primer orden de Slaikeu supondrían actuar sobre las dos primeras fases de la crisis indicadas por Caplan.

Las intervenciones de primer orden cobran una amplitud mayor a la acostumbrada ya que, en la propuesta que nos ocupa, no sólo deben estar en manos técnicas (médicos, psiquiatras, psicólogos, psicoterapeutas, etcétera) sino también de todos los que el autor denomina "asistentes en la línea de frente", comprendiendo a padres, policías, clero, abogados, maestros, trabajadores sociales, enfermeras, etcétera. Éstos, trabajando en el lugar del siniestro, vale decir en ambientes comunitarios, tendrían como objetivo primario dar apoyo inmediato, reducir la mortalidad, servir de vínculos a los recursos de ayuda, etcétera.


Bibliografía



ARDOINO, Jacques "La intervención: ¿Imaginario del cambio o cambio de lo imaginario?, en La intervención institucional (1980), Folios Ediciones, México, 1981.

BELLAK, Leopold y SMALL, Leonard Psicoterapia breve y de emergencia (1965), Pax-México, México, 1969.

CAMUS, Albert "Discursos de Suecia: Discurso del 10 de diciembre de 1957", en Ensayos, Aguilar, Madrid, 1981.

CAMPUZANO, M.; CARRILLO, J.A.; DÍAZ PORTILLO, I.; et al. (Libro colectivo) Psicología para casos de desastre, Pax-México, México, 1987.

COROMINAS, Joan Diccionario crítico etimológico de la Lengua Castellana, Gredos, Madrid, 1976.

DELEUZE, Gilles "¿Qué es un dispositivo?", en libro colectivo Michel Foucault, filósofo (1989), Gedisa, Barcelona, 1990.

DURKHEIM, E El suicidio, Shapire, Buenos Aires, 1965.

FERNÁNDEZ GAOS, Carlos y PERRÉS, José "¿Escucha de la realidad psíquica Vs. escucha de la realidad objetiva?", Ponencia presentada en el Coloquio Internacional de Sociología Clínica e Investigación Cualitativa", Cuernavaca, Mor., junio/julio 1997 (de próxima publicación en las Memorias correspondientes).

FIORINI, Héctor J. Teoría y técnicas de psicoterapias, Nueva Visión, Buenos Aires, 1974.

FREUD, Sigmund "Dos artículos de enciclopedia Psicoanálisis y Teoría de la libido (1922), en Obras Completas, vol.18, Amorrortu, Buenos Aires, 1976 a 1985.

_____El porvenir de una ilusión (1927), ibíd., vol.21.

KAËS, René "Ruptures catastrophiques et travail de la mémoire", en Puget, J., Kaës, R., et al. Violence d’État et psychanalyse, cf. infra.

LAPASSADE, Georges y LOURAU, René Claves de la sociología (1971), Laía, Barcelona, 3a.edic., 1981.

LEWIN, Kurt La teoría del campo en la ciencia social, Paidós, Barcelona, 1988.

LIRA, Elisabeth y CASTILLO, María Isabel.Psicología de la amenaza política y del miedo, Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos (ILAS), Santiago De Chile, 1991.

LIRA, Elisabeth y WEINSTEIN, EugeniaPsicoterapia y represión política, Siglo XXI, México, 1984.

LOURAU, René El análisis institucional (1970), Amorrortu, Buenos Aires, 1975.

PERRÉS, José El nacimiento del psicoanálisis. Apuntes críticos para una delimitación epistemológica, coed. Plaza y Valdés y U.A.M., Xochimilco, México, 1988.

______"Sobre la memoria y el olvido", Argumentos. Estudios críticos de la sociedad, núm.5, U.A.M., Xochimilco, México, D.F., Noviembre de 1988.

PUGET, Janine - KAËS, René - VIGNAR, Marcelo - et al.Violence d’État et psychanalyse, Dunod, París, 1989.

PUGET, Janine "État de menace et psychanalyse", en ibíd.

RODRÍGUEZ NEBOT, Joaquín "Dispositivo y encuadre", En la frontera. Trabajos de Psicoanálisis y Socioanálisis, Multiplicidades, Montevideo, 1995.

SLAIKEU, KARL A. (y colaboradores) Intervención en crisis (1984), El Manual Moderno, México, 1988.

U.N.E.S.C.O. Diccionario Unesco de Ciencias Sociales (1975), 4 tomos, Planeta- Agostini, Barcelona, 1987 (Bajo la dirección de S.Del Campo).

WOLBERG, Lewis R. Psicoterapia breve (1965), Gredos, Madrid, 1968.




                         TALLER GRUPAL



1. ¿Qué es crisis?

2. ¿Qué es intervención en crisis?

3. Investigue en qué consiste el trauma del nacimiento

4. Investigue en qué consiste la crisis normal de la adolescencia

5. Investigue en qué consiste la crisis de elección de pareja.

6. Está de acuerdo y porque con el modelo amplio de intervención en crisis propuesto por Slaikeu

7. En qué consiste el modelo de psicoterapia breve y de emergencia de Bellak.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada